МРТ позвоночника при грыже межпозвонкового диска: что видно на снимках и как понять заключение

Боль в пояснице, отдающая в ногу, онемение пальцев, ощущение «прострела» при неловком движении — с такими жалобами люди чаще всего и приходят к неврологу. Слово «грыжа» звучит на приёме почти сразу, а следом идёт направление на МРТ. Разбираемся, что именно ищет врач на снимках, почему размер грыжи — далеко не главный показатель и как читать выданное заключение, не пугаясь незнакомых терминов.

Как устроен диск и что с ним происходит

Между телами позвонков расположены межпозвонковые диски — амортизаторы, благодаря которым позвоночник гнётся и гасит нагрузку. Каждый диск состоит из двух частей: плотного фиброзного кольца по периметру и студенистого ядра внутри.

С годами ядро теряет воду и упругость, фиброзное кольцо покрывается микротрещинами. Под нагрузкой содержимое диска начинает выпячиваться наружу. Этот процесс проходит несколько стадий, и путаница в терминах возникает именно здесь.

Дегенерация диска — снижение высоты и обезвоживание. На МРТ такой диск выглядит темнее соседних. Это ещё не грыжа, а фон, на котором она может развиться.

Протрузия — выпячивание диска за пределы позвонков при сохранной целостности фиброзного кольца. Основание выпячивания шире, чем его выступающая часть.

Экструзия — то, что в быту и называют грыжей. Фиброзное кольцо разорвано, часть ядра вышла за его пределы. Выступающая часть шире основания.

Секвестрация — фрагмент диска полностью отделился и мигрировал в позвоночный канал.

Почему именно МРТ

Рентген показывает кости и косвенные признаки — снижение высоты межпозвонкового промежутка, костные разрастания. Сам диск на рентгене не виден вообще, как не видны нервные корешки и спинной мозг.

Компьютерная томография лучше визуализирует костные структуры и обызвествлённые грыжи, но мягкие ткани показывает хуже и сопровождается лучевой нагрузкой.

МРТ показывает всё сразу: состояние каждого диска, содержимое позвоночного канала, спинной мозг и его оболочки, нервные корешки, связки, суставы, признаки воспаления и отёка. Лучевой нагрузки при этом нет — метод основан на магнитном поле, а не на рентгеновском излучении.

Что врач видит на снимках

Уровень поражения. Диски обозначаются по соседним позвонкам: L5-S1 — между пятым поясничным и первым крестцовым, C5-C6 — в шейном отделе. Это не абстракция: каждый уровень соответствует определённым нервным корешкам, а значит — конкретной зоне боли и онемения.

Направление выпячивания. Медианная грыжа направлена строго назад, в центр канала. Парамедианная — назад и вбок. Фораминальная — в отверстие, через которое выходит нервный корешок. Именно фораминальные грыжи, часто совсем небольшие, дают самую сильную боль, потому что давят на корешок напрямую.

Размер. Измеряется в миллиметрах. Но, вопреки распространённому мнению, это не главный показатель.

Состояние позвоночного канала. Врач оценивает степень его сужения — стеноза — и то, насколько сдавлены нервные структуры.

Сопутствующие изменения. Артроз межпозвонковых суставов, гипертрофия жёлтой связки, спондилолистез, изменения костного мозга в прилежащих позвонках, гемангиомы тел позвонков.

Почему размер грыжи мало о чём говорит

Ситуация, знакомая любому неврологу: у одного пациента грыжа 4 мм и он не может разогнуться, у другого 11 мм — и никаких жалоб, находка сделана случайно.

Объяснение в том, что боль возникает не от самого выпячивания, а от контакта с нервной структурой и от воспаления вокруг. Значение имеют:

• ширина позвоночного канала — она врождённо различается у разных людей;
• направление грыжи;
• наличие сопутствующего стеноза;
• выраженность воспалительной реакции.

Крупные исследования показывают: у значительной доли людей старше сорока лет, никогда не жаловавшихся на спину, при МРТ находят протрузии и грыжи. Поэтому заключение всегда сопоставляют с симптомами. Если боль в правой ноге, а грыжа слева — искать причину нужно дальше.

Как расшифровать формулировки в заключении

«Дорзальная диффузная протрузия диска L4-L5 до 3 мм» — выпячивание назад, равномерное по всей задней поверхности, небольшое.

«Задняя левосторонняя парамедианно-фораминальная экструзия L5-S1 размером 6 мм с компрессией левого корешка S1» — грыжа с разрывом кольца, направлена назад и влево в зону выхода корешка, корешок сдавлен. Здесь картина совпадёт с болью по задней поверхности левой ноги до стопы.

«Снижение интенсивности МР-сигнала от дисков по Т2» — обезвоживание, признак дегенерации.

«Изменения замыкательных пластинок по типу Modic I» — отёк и воспаление в прилежащей костной ткани. Часто сопровождается стойкой болью.

«Сагиттальный размер позвоночного канала сужен до 9 мм» — стеноз. При норме около 12–15 мм в поясничном отделе.

«Спондилолистез L4 кпереди на 5 мм» — смещение позвонка вперёд относительно нижележащего.

«Гемангиома тела Th8» — доброкачественное сосудистое образование в позвонке. В большинстве случаев не требует лечения и обнаруживается случайно.

Какой отдел обследовать

Частая ошибка — делать МРТ только того отдела, где болит. Между тем боль нередко отражённая.

Ориентиры простые:

• боль в пояснице, ягодице, по задней или боковой поверхности ноги, онемение стопы — пояснично-крестцовый отдел;
• боль в шее, отдающая в плечо и руку, онемение пальцев кисти, головные боли в затылке, головокружение — шейный отдел;
• боль между лопатками, опоясывающая боль по ходу рёбер — грудной отдел;
• боль в копчике после падения — крестцово-копчиковый отдел.

При неясной картине, признаках поражения нескольких уровней или подозрении на системный процесс исследуют весь позвоночник целиком.

Подготовка и ход исследования

Подготовки не требуется: диета, ограничения в питье и приёме лекарств не нужны.

Перед процедурой снимают металлические украшения, часы, ремень с металлической пряжкой, оставляют телефон и банковские карты. Одежду с металлической фурнитурой лучше не надевать.

Обязательно сообщите врачу о наличии кардиостимулятора, слухового импланта, металлических конструкций после операций, сосудистых клипс, инсулиновой помпы.

Само исследование одного отдела занимает 12–20 минут, всего позвоночника — около часа. Всё это время нужно лежать неподвижно: движение смазывает изображение. Томограф во время работы шумит, для комфорта выдают наушники или беруши.

Контраст при обычной грыже не нужен. Его применяют при подозрении на опухоль, воспаление или для отличения рецидива грыжи от рубцовой ткани у оперированных пациентов.

Когда идти к врачу немедленно

Есть симптомы, при которых нельзя ждать плановой записи. Обратитесь за экстренной помощью, если появились:

• нарушение мочеиспускания или дефекации;
• онемение в области промежности и внутренней поверхности бёдер;
• быстро нарастающая слабость в ноге, невозможность встать на носок или пятку;
• слабость сразу в обеих ногах.

Это признаки сдавления структур конского хвоста — состояния, при котором помощь требуется в течение часов, а не дней.

После исследования

Заключение и снимки — материал для невролога или нейрохирурга, а не руководство к самостоятельным действиям. Большинство грыж лечится консервативно: медикаментозно, физиотерапией, лечебной физкультурой. Часть выпячиваний со временем уменьшается самостоятельно — организм постепенно резорбирует выпавший фрагмент.

Операция обсуждается при стойком неврологическом дефиците, некупируемом болевом синдроме и в неотложных ситуациях, описанных выше. Решение принимается по совокупности клинической картины и данных МРТ — но никогда по одному лишь размеру грыжи в заключении.

Материал носит информационный характер и не является руководством к самодиагностике или лечению.